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［問診票］こころと育ちの相談窓口

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【家族について】養育者　（氏名、年齢、続柄、職業） ※
【相談内容】現在最も気にかかっていることは何ですか？ ※
【相談内容】詳しくご入力ください ※
可知病院のことはどこでお知りになりましたか？ ※
今までに小児科・児童精神科等にかかったことはありますか？ ※
現在、児童精神科または精神科へ通院されていますか？ ※
＜児童精神科・精神科通院中の方＞可知病院への受診について主治医とお話はされていますか？ ※
診断されている病名があればご記入ください ※
現在、リハビリを実施していますか？または実施したことがありますか？ ※
服薬している薬があればご記入ください ※
【生育歴_新生期】出生児体重 ※
【生育歴_乳児期】首がすわる ※
【生育歴_乳児期】はいはいする ※
【生育歴_乳児期】一人で歩く ※
【生育歴_乳児期】意味のある言葉を話す ※
【生育歴_乳児期】二語文を言う ※
【生育歴_乳児期】夜のおむつがとれる ※
健診のときに医師や保健師から何か言われたことがありますか？ ※
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