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HOME»  問診票［２］　こころと育ちの相談窓口

問診票［２］　こころと育ちの相談窓口


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問診票［２］
相談内容、生育歴に関してご入力お願いします。


※問診票［１］の回答がお済でない場合は、ホームページにもどり問診票［１］の入力と送信をお願いします。


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  ※は必須入力です。必ず入力してください。

患者氏名 ※
当院のID（患者番号） ※
メールアドレス ※


【相談内容】現在最も気にかかっていることは何ですか？ ※
【相談内容】詳しくご入力下さい ※
【相談内容】不登校・いきしぶりはありますか？ ※
【相談内容】身体症状はありますか？ ※
【相談内容】非行はありますか？ ※
【生育歴_胎生期】妊娠中毒症 ※
【生育歴_胎生期】母親の身体疾患・外傷 ※
【生育歴_胎生期】母親の飲酒 ※
【生育歴_胎生期】母親の喫煙 ※
【生育歴_新生期】出生児体重 ※
【生育歴_新生期】在胎期間 ※
【生育歴_新生期】分娩 ※
【生育歴_新生期】児の状態 ※
【生育歴_乳児期】首がすわる ※
【生育歴_乳児期】はいはいする ※
【生育歴_乳児期】一人で歩く ※
【生育歴_乳児期】意味のある言葉を話す ※
【生育歴_乳児期】二語文を言う ※
【生育歴_乳児期】夜のおむつがとれる ※
【生育歴_乳児期】健診のときに医師や保育士から何か言われましたか？ ※
【生育歴_乳児期】育児の上で困ったことや、育てにくかった点がありましたか？ ※
【生育歴_学童期】好きな遊び・趣味
【生育歴_学童期】嫌いなこと・苦手なこと
【生育歴_学童期】学習能力
【生育歴_学童期】友人との関係
【生育歴_学童期】親子関係、兄弟姉妹との関係

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