HOMEサイトマップ交通案内メールサービス登録

愛知県豊川市国府町桜田15-1 MAP

0533-88-3331

HOME可知病院について医師の紹介診療時間・診療科目初診の方へ設備のご紹介

入力フォーム

Contents

Mobile

携帯電話専用ページをご覧いただく
場合はこちらのQRコードを
ご使用ください。

内科、整形外科、小児科、乳児健診等
各種問診票がダウンロードできます。

当院のメールサービスに関する
ご案内です。

当院からのお知らせや情報など
を配信しております。

HOME»  問診票[1] こころと育ちの相談窓口

問診票[1] こころと育ちの相談窓口


-------------------


問診票[1]
基本的な情報、家族状況についてご入力お願いします。


※問診票[1]と問診票[2]があります。
 どちらも必要ですので、それぞれ入力と送信をして下さい。


-------------------

  は必須入力です。必ず入力してください。

相談目的
患者氏名
姓(かな)
名(かな)
当院のID(患者番号)
性別
生年月日
年齢
住所 都道府県
市区郡
町村字番地
建物名
メールアドレス


電話番号
施設名・学校名
既往歴
【家族について】同居家族
【家族について】養育者 (氏名、年齢、続柄、職業)
今までにどこかで発達について相談したことはありますか?
診断されている病名があればご記入下さい
現在、児童精神科または精神科へ通院されていますか?
<児童精神科・精神科通院中の方>可知病院への受診について主治医とお話はされていますか?
現在、リハビリを実施していますか?または実施したことがありますか?
服薬している薬があればご記入下さい
【ご家族や近い親戚について】子供時代にひどく落ち着きがない、集中力がなかった(ADHDなどの診断を受けた)方がいますか?
【ご家族や近い親戚について】知的障害がある方がいますか?
【ご家族や近い親戚について】自閉症スペクトラム障害と診断された方がいますか?
【ご家族や近い親戚について】チックやトゥレット症候群と診断された方がいますか?
【ご家族や近い親戚について】精神病・うつ病、あるいはノイローゼと診断された方がいますか?
【ご家族や近い親戚について】アルコール依存・薬物依存と診断された方がいますか?
【ご家族や近い親戚について】成人してから犯罪にかかわった方がいますか?
【ご家族や近い親戚について】暴力をふるうことがある方がいますか?
【ご家族や近い親戚について】子供時代に虐待を受けたことがある方がいますか?

入力していただいた個人情報は、法律に基づいた、警察等の行政機関や司法機関からの要請があった場合を除き、第三者には提供いたしません。